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立法保护百姓“救命钱” 首部医保基金监管条例5月1日起实施 骗保将被重罚

立法保护百姓“救命钱” 首部医保基金监管条例5月1日起实施 骗保将被重罚

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。但医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监...

  医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。但医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势一直比较严峻。日前,我国医疗保障领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》(下称“条例”)正式公布,并将于5月1日起施行

  2月20日,国务院新闻办举行国务院政策例行吹风会,对条例进行解读。据国家医保局副局长施子海介绍,2020年,国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上,检查了定点医药机构60余万家,连自查加检查,共处理违法违规违约定点医药机构40余万家,也就是说,一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题,去年追回医保基金223.1亿元。

  “医疗保障基金在整个使用过程中,它的主体很多,链条也比较长,风险点也比较多,尤其是有些使用的行为,在合法合规性的鉴别上也有很强的专业性。这些特点都增加了监管难度,这些年医疗保障基金违法使用的行为也时有发生,在一定程度上造成了基金的流失,影响了基金的安全,损害了参保人员的合法权益以及制度的公平性。”司法部立法三局局长王振江表示,《条例》在进一步建立健全监管机制的同时,针对不同违法主体、违法行为、违法情形,综合运用多种处罚措施,分别设置相应的法律责任,加大对违法行为的惩戒力度,让违法者付出更大的代价,进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。

  实际上,近几年,骗保事件屡见不鲜,且屡禁不止。2020年底,安徽省太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题被曝光,中介搜罗老人送往住院、医院诱导患者住院、医生“量身定做”假病历,假患者领钱住院的灰色利益链,引起了广泛关注。据了解,太和县地处安徽省西北部,是人口大县(户籍人口178万),辖31个乡镇、1个经济开发区,面积1867平方公里。而骗保事件涉及太和4家医院,分别为太和县第五人民医院(北区)、太和东方医院、太和和美医院、太和普济中医院。4家医院总违规费用380多万元被追回,16名责任医师被处罚。

  当然,太和骗保事件并非孤案。在一些案件中,诊断是假的,病人是演的,病房是空的。2018年11月,辽宁省沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金被曝光;2019年3月,安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案等8起案件被曝光;2020年7月,山西省运城仁爱医院通过挂床住院、虚记医疗服务费用骗取医保基金等5起案件被曝光

  安徽太和骗保事件后,中纪委网站曾披露出骗保的百般花样。据披露,在一些案例中,有党员领导干部和公职人员参与欺诈骗保既有诱导住院、虚构服务、串换项目、重复收费、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等与一般人员类似的方式,也有内部人员监守自盗、内外勾结等情形。以往查处的案例显示,招揽的人员住院后,医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。按照医保的相关规定,在参保人住院后,报销费用是由医院与医保管理部门结算,而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。

  除此之外,党员领导干部和公职人员搞形式主义、官僚主义也有可能成为欺诈骗保的因素。2018年1月至2019年9月,山东省阳谷县某医院通过病历造假骗取医保基金。而该县医疗保障局两名干部在审核相关住院单据时,没有认真对待、不做深入调查,未能及时发现医院的病历造假行为,造成不良影响。最终,二人因为履职不到位受到处理。

  公安部刑事侦查局政委秦运彪在国务院政策例行吹风会上表示,公安部历来高度重视打击医保诈骗犯罪,仅2020年,全国公安机关就侦办此类案件1396起,抓获犯罪嫌疑人1082名,追缴医保基金4亿多元。下一步,公安机关将会同医疗保障部门,部署开展打击欺诈骗保专项整治行动,集中打击整治各类医保诈骗犯罪,坚决遏制案件高发多发态势。

  本报记者注意到,《条例》对基金使用相关主体的职责进行了明确,并针对不同违法主体、违法行为、违法情形,综合运用多种处罚措施,分别设置相应的法律责任,加大对违法行为的惩戒力度。

  具体而言,针对医疗保障经办机构,区分不同的违法行为,《条例》规定了责令改正、责令退回、处以罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等处罚。针对定点医药机构,区分不同违法行为,分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚。

  值得注意的是,对于骗保行为,《条例》设定了比较严厉的处罚。除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外,还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并针对定点医药机构协议管理的特点,规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限,以及解除服务协议等。

  同时,为了压实定点医药机构负责人的管理责任,对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。对个人的违法行为,规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的,与定点医药机构一样,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  另外,对侵占、挪用医疗保障基金的,规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,规定了相应的法律责任。

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